................................................                                                 ......................, dn. ......................

................................................

................................................

imię, nazwisko i adres konsumenta

Perla Negra Alfredo Di Girolamo

Ul. Ks. Warszawskiego 48 B

05-850 Ożarów Mazowiecki

NIP 7010012439

Oświadczenie

o odstąpieniu od umowy zawartej poza lokalem przedsiębiorstwa

Oświadczam, że zgodnie z art. 2 ust. 1 Ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny (Dz.U. nr 22, poz. 271 ze zm.).

odstępuję od umowy …………........................................ nr ............................................ zawartej dnia ............................................... w ..........................................................................

Proszę o zwrot kwoty .................. zł (słownie ...............................................................złotych) przekazem pocztowym na adres.......................................................................................... …..

lub na konto nr ...........................................................................................................................

Jednocześnie proszę o odebranie .............................................................. po wcześniejszym uzgodnieniu terminu.

podpis Konsumenta